2025年12月22日，在浙江宁波召开的“2025年全国长期护理保险高质量发展大会”上，国家医保局党组书记、局长章轲明确表示，“十五五”时期，长期护理保险（以下简称“长护险”）制度将从试点转向全面建制。
历经9年、覆盖49个城市的长护险试点探索正式步入收官阶段。
作为应对人口老龄化的核心制度安排，长护险被业内称为继养老、医疗、工伤、失业、生育之后的“社保第六险”。
国家医保局最新数据显示，截至2025年末，长护险制度已覆盖近3亿人，累计惠及超330万失能群众，基金支出超千亿元。
统一制度标准破解碎片化试点困局
长护险旨在为长期失能人员提供基本生活照料和医疗护理服务。自2016年启动试点以来，该制度虽然缓解了“一人失能，全家失衡”的困境，但“碎片化”问题始终制约其在全国推广。
试点期间，各地根据实际情况探索形成了多样化的实施方案，相关筹资标准、失能评估标准、待遇支付范围差异较大。这种模式在制度初创期起到了快速启动的作用，但随着覆盖范围的扩大，其内在的不可持续性风险日益显现。
以筹资为例，目前的试点城市中，筹资机制主要分为定额筹资、定比筹资以及定比与定额相结合三种模式。
然而，无论是哪种模式，绝大部分资金仍来源于医保基金。例如，北京城镇职工筹资由单位和个人分担，单位缴费部分实则由职工医保统筹基金划转，个人缴费部分由个人账户划转。
对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格在接受21世纪经济报道记者采访时指出，试点期间长护险筹资主要依赖医保基金划转和地方财政补贴。
这种模式存在三大显著风险：一是“碎片化”导致地区负担不均，削弱制度公平性；二是可持续性不足，过度依赖单一筹资来源易受人口老龄化冲击；三是责任主体模糊，个人与企业缴费机制未健全，长期可能引发财务压力。
数据佐证了改革的紧迫性。华福证券研报显示，失能的发生率与年龄高度相关。2025年全国预计失能人群3400万人，而到2050年，这一数字预计将增至6200万人。
庞大的失能群体意味着巨大的资金需求。按人均2.17万元/年的护理支出测算，若按照1%增速增长，届时相关长期护理支出将达到1.7万亿元。仅靠现有的医保基金结余，难以支撑如此庞大的刚性支出。
因此，龙格认为，规范化筹资必须建立多元、稳定的渠道，以应对全国铺开后的基金平衡挑战。
除筹资外，失能评估标准的统一同样迫在眉睫。作为长护险制度运行的“守门人”，失能评定结果直接决定参保人能否获得服务及支付标准。试点期间，不同地区评估标准的差异导致了事实上的“福利洼地”。
此次国家医保局明确提出，在制度落地过程中，将实行筹资、待遇、支付等政策标准的规范统一，夯实长期护理保险制度高质量、可持续的发展根基。
2025年下半年，国家医保局就“长期护理保险失能等级评估标准优化与应用研究”设置课题，旨在引入更可量化、可追溯的评估要素，推动评估结果在全国范围内的互认。
与之配套，《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》《长期护理保险服务管理文书（2026年版）》也分别于2025年9月和12月相继印发。
北京群畅健康管理应用技术研究院研究员袁野在接受21世纪经济报道记者采访时指出，建立全国政策性长期护理保险相关规范体系，对保险公司高质量、高效率开展长护险经办业务提供了统一标准。
这对保险公司开展对护理机构的管理、对护理服务的质量控制、节约信息系统平台开发成本以及开展精细化业务评价等方面，都有重要意义。
袁野进一步强调，标准体系的建立为商业长期护理保险的研发提供了基线，为保险行业长护险业务的市场监管、差异化市场竞争，以及保险行业与老年医疗健康养老生态的深入合作等方面建立了整体框架。
龙格指出，国家统一标准能促进资源全国统筹，减少“福利洼地”，使长护险从地方试点升格为国家基础制度。
经办服务倒逼保险公司提升专业能力
在长护险的运行体系中，商业保险公司扮演着“经办者”角色。数据显示，人保财险、太保寿险、泰康养老等多家大型保险公司深度参与了试点城市的经办服务。
以人保财险为例，截至2025年6月末，其承办护理保险项目117个，覆盖20个省（自治区、直辖市）的58个地市。
需要厘清的是，商业保险公司参与长护险经办，并非直接提供护理服务，而是作为第三方机构负责基金管理、服务监管与费用审核。
龙格介绍，实际服务由取得资质的护理机构完成，且运行中采取“派单制”而非“个人点单”，系统根据规则向中标机构派发任务。
对于保险公司而言，目前的经办业务多呈现“保本微利”状态。随着“全面建制”的推进，监管考核或将更加严格。
针对未来保险公司的盈利模式转型，袁野分析称，政策性长期护理保险的实施是社商协同类业务的一种重要类型。本身作为经办机构，商业保险公司参与长护险并不存在盈利空间，但会在失能评估体系、服务提供体系和评价体系的建立与运行过程中，积累专业数据与管理经验，为经办业务与其他保险业务的协同提供基础。
政策标准的统一也将对保险公司的经办业务造成影响。龙格认为，这不仅推动保险公司从被动的经办服务转向主动的产品创新，更在合规性与专业性上提出了更高要求。
面对挑战，头部保险公司已开始加速探索“经办+科技”模式。
泰康养老推出“泰照护”方案，集成智能手环、毫米波雷达等设备，结合AI算法实现全流程监管；中国人寿温州分公司开发“长期护理保险经办系统”并接入“浙里办”，实现业务全流程线上化。
这些举措不仅响应了国家对服务标准化的要求，更有效降低了运营成本。
对此，龙格指出，保险公司的盈利模式将发生转变：从“保本微利”经办转向价值创造。
这包括通过数字化提升运营效率，开发增值服务如预防护理或健康管理，投资护理产业链获取长期回报。未来盈利保险公司依赖服务整合、数据应用和可持续客户关系，而非单纯规模扩张。
展望“十五五”，袁野认为失能风险管理体系的不足，是影响长护险全面实施的另外一个主要因素。他指出，在社区康复和照护体系不健全的现状下，老年人在院后风险窗口期的二次入院和失能失智风险加大。
“风险减量机制的建立是长护险高质量实施的重要标志，这需要医疗卫生、商业保险和医疗保险的三方协同。”袁野说。
布局康养产业链拓展商保增量空间
长护险全面建制还可通过支付端的稳定资金流，倒逼供给侧的产业升级，为商业保险打开增量空间。
《2025养老护理员职业现状调查研究报告》预测，未来五年，我国照护依赖人口将增至4000万以上，护理员缺口超500万，供需缺口巨大，“有钱买不到服务”的矛盾将日益凸显。
国家医保局的政策导向明确支持商业保险机构开发差异化的补充产品。
龙格指出，未来的多层次长期护理保障体系应以政策性长护险为主体，商业护理保险为补充。商业长护险可瞄准社保覆盖不到的盲区进行补位，如中度失能失智人群、短期康复护理需求以及高净值人群的特需化护理。
在袁野看来，国家长护险坚持“保基本、广覆盖”原则，这为商业长护险留下了广阔的发展空间。他建议，保险行业在解决供需矛盾中，应着重从以下三个维度进行补位：
首先是保障人群的扩展。袁野指出，国家长护险目前主要保障重度失能人员，商业长护险可以瞄准中度失能及失智人群——现有制度尚未将中度失能人员普遍纳入，而失智群体更是被明确提及处于保障盲区。商业长护险可以开发针对这部分人群的评估标准和专属产品。
其次是提升保障内容与水平。袁野建议，商业长护险可以提供更高的日额或月额补贴，覆盖更优质的机构护理费用或更频繁的上门服务险。
同时，除了协议内的护理机构，可支持客户自主选择符合资质的服务机构，或提供“服务+现金”的混合支付方式，增加客户自主权。
最后是满足高端与个性化需求。商业长护险可对接高端养老社区、提供一对一的专业护士护理、国内外疗养度假式护理等，满足多层次、多样化的护理需求。
展望“十五五”，随着长护险迈向全民覆盖，保险行业将不仅是支付方，更是康养生态的建设者。
龙格建议，保险公司应发挥资本和专业优势，投资建设护理设施；培训专业人才；创新“保险+服务”模式（如居家护理网络）；利用数据优化资源匹配，从支付方转向服务整合者，缓解结构性矛盾，在解决“有钱买不到服务”的社会痛点中，寻找新的增长极。
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